Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom parent 1 *PrénomNomNuméro de téléphoneE-mail *SexeFemmeHommeAdresse complète actuelle *Occupation professionnelleNom parent 2 *PrénomNomNuméro de téléphoneE-mail *SexeFemmeHommeAdresse complète actuelle (copier) *Occupation professionnelleLes reçus doivent être envoyés à :Parent 1Parent 2Enfants (nombre, sexe et âge)Avez-vous déjà consulté un professionnel de la relation d'aide ? (Psychothérapeute, Travailleur social, etc.). Si oui, quel était le motif de consultationMotif de consultation - Pourquoi désirez-vous entamer une démarche de thérapie de couple ?À la fin de la démarche, vous vous attendez à :Par qui avez-vous été référé ou comment avez-vous eu connaissance de mes services ?Moteur de recherche (Google, Bing, Yahoo)Site Internet de l'Ordre des conseillers et conseillères d'orientation du QuébecUne connaissance / AmiAutreNameEnvoyer
